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Unas gotas de láudano prometían convertirse en el remedio efectivo para todo malestar. Durante el siglo XVII, el jugo extraído de la Papaver somniferum se mezclaba con alcohol y otras sustancias, como canela o azafrán, encargadas de hacer desaparecer el amargo sabor natural del opio. De esta forma, el láudano se convirtió en el remedio medicinal por excelencia de las clases altas europeas y poco a poco se democratizó su consumo hasta migrar de continente.
Tos, ansiedad, una herida sangrante o la impertinente salida de un colmillo eran alguno de los pretextos para utilizar la tintura alcohólica del opio, la mezcla de alcaloides que sin embargo pudo mostrar todas sus capacidades analgésicas dos siglos después con la llegada de la morfina. A principios del siglo XIX se empezó a luchar de manera más audaz contra el dolor mediante la selección y extracción de los principales alcaloides del opio. El farmacéutico alemán Friedrich Wilhelm Adam Sertürner aisló el principio activo de la morfina en 1804 y la nombró de esta manera en honor a Morfeo, el dios griego de los sueños.
La morfina fue incluso utilizada para combatir el desenfrenado gusto por el opio y el alcohol hasta que se descubrió que en realidad este poderoso analgésico podía ser más adictivo que lo que pretendía combatir, sin embargo su utilización permanece hasta nuestros días. Los opioides ciertamente crean dependencia, sin embargo la recomendación de la OMS es que debe de haber disponibilidad del medicamento para mejorar la calidad de vida de los pacientes que pasan por procesos de enfermedad sin otras alternativas eficientes para el control del dolor.
Actualmente los opioides también son utilizados para ciertos modelos de tratamiento de las adicciones, sobre todo para la heroína; en los tratamientos de sustitución se usa la metadona. El doctor Hugo González Cantú, coordinador de la Clínica de Trastornos Adictivos del Instituto Nacional de Psiquiatría, señala que en nuestro país se requieren condiciones muy específicas para el manejo de esta sustancia por lo que hay muy pocas clínicas de metadona y la mayoría establecidas en la frontera norte y funcionando de manera privada. “Existen otras sustancias que se manejan para estos fines como la buprenorfina, usada comúnmente en Estados Unidos y Europa. En nuestro país existe y se usa para analgesia pero no la tenemos con la presentación del gramaje necesario para atender la adicción a la heroína”, señala sobre un problema que se concentra en 1% de la población nacional, pero que ha aumentado gradualmente en los últimos años y que se focaliza principalmente en los estados del norte del país y otros con constante flujo de migrantes, como Oaxaca y Puebla.
Escalones de dolor
El cultivo legal de opio en el mundo está legislado por la Convención Única sobre Estupefacientes de la ONU y bajo la supervisión individual de cada país productor. Francia cubre 25% de la demanda legal mundial de opio, seguido de países como España, Australia, Turquía e India. Los principales consumidores de los opioides son los países del primer mundo, quienes concentran su uso. La OMS considera que el miedo y el desconocimiento sobre el uso de la amapola con fines médicos constituyen un obstáculo para el alivio del dolor. La Escalera Análgesica de la Organización Mundial de la Salud (OMS), también denominada “Escalera del dolor de la OMS”, recomienda los opioides fuertes, como la morfina, para el tratamiento del dolor severo, ubicado en el escalón número tres de esta escala; sin embargo también recomienda los opioides débiles para el tratamiento del dolor moderado.
Es así que en la actualidad la variedad de medicamentos originados de la Papaver somniferum, también conocida como adormidera, no se limita a la morfina. El doctor Hugo González Cantú señala que los opiácios que existen derivados directamente de la amapola, así como sus análogos sintéticos, tienen una gran variedad de presentaciones en la industria farmacéutica de la actualidad. Muchos de ellos tienen un uso más común del que imaginamos, como el caso de la codeína, que se utiliza para dolores menos agudos y también es empleado como antitusígeno en el tratamiento de la tos seca irritativa.
Los alcaloides de la Papaver somniferum son agentes que se unen a los receptores opioides endógenos, ubicados principalmente en nuestro sistema nervioso central. El especialista explica que tanto las moléculas naturales como las sintéticas tienen una función analgésica, pero la diferencia es que algunos alcaloides son más potentes o actúan de forma específica según la afinidad que establezcan con ciertos receptores situados en nuestro organismo.
“Hay una gran cantidad de medicamentos derivados. Además de los tratamientos para el cáncer, son medicamentos muy usados para pacientes con otro tipo de enfermedades que pueden producir dolor constante y molesto, como las osteomusculares. También tienen indicaciones muy específicas en lo que ahora se denomina cuidados paliativos, enfermedades en evolución que provocan mucho dolor y probablemente las personas ya no se puedan curar pero al utilizar este tipo de medicamentos se logra mantener una mejor calidad de vida”, comenta.
González Cantú señala que en teoría son fármacos que deben estar disponibles en todo nivel de atención, sin embargo hay diferentes tipos de opioides que funcionan en nuestro país bajo diversos criterios. “La morfina, por ejemplo, se obtiene directamente de la planta y por estar catalogada como estupefaciente, requiere una receta específica y no todo médico la tiene. Un especialista médico la puede tramitar y si cumple ciertos requisitos, se justifica su uso, pero en general no se tiene permiso para expedir este tipo de medicamentos. Es así que la morfina queda circunscrita a un tercer nivel de atención”, señala y agrega que hay propuestas sobre una norma oficial de cuidados paliativos que pretende facilitar que los médicos tengan acceso a la morfina para hacer más fácil que los pacientes que lo requieran sean tratados con este tipo de medicamento.
Sin embargo, hay otros opioides que pueden ser manejados con una receta habitual de un médico o incluso sin prescripción médica, como el caso del tramadol. “Para tener acceso a este medicamento no se tiene que presentar receta en las farmacias, que no creo que sea lo más adecuado, pero finalmente son medicamentos que deben ser administrados por un médico, no comprados por automedicación. Como hay una gran variedad de medicamentos derivados de esta flor, significaría que en realidad hay disponibilidad en todos los niveles de atención, aunque los más potentes como la morfina, tienen las restricciones especiales anteriormente mencionadas”.
El especialista explica que este tipo de medicamentos no se prescriben mucho en países como el nuestro porque prevalece la idea de que son sustancias que solo sirven para la adicción. “En México todo tipo de problemas los quieren tratar con paracetamol y diclofenaco, pero hay condiciones que verdaderamente requieren analgésicos mucho más potentes. La realidad es que sí existe una necesidad médica por este tipo de medicamentos”, subraya.
De primera y de tercera
En Europa, EU y Japón se consumen más del 90% de los opioides a nivel mundial. También contribuyen en este porcentaje países como Australia y Nueva Zelanda. “En este sentido, hay una gran disparidad con el resto del mundo donde los pacientes que necesitan estos medicamentos no los reciben por una serie de situaciones como que los médicos no lo quieren recetar por desconfianza y desconocimiento de sus efectos específicos, o simplemente porque no cuentan con los permisos necesarios y no quieren pasar por la dificultad del trámite”.
González Cantú señala que hay muchas personas que sí pueden necesitar la morfina, pero no todas la reciben porque no hay la estructura que lo permita como en los países del primer mundo. Sin embargo, esta disparidad en las cifras de consumo de este tipo de medicamentos también ha desatado debates internacionales en diferentes sentidos. Se dice que el consumo de los opioides en el primer mundo es exagerado, como también lo es su bajo consumo en los países en desarrollo. “En la búsqueda siempre constante de los fármacos ideales hay investigación sobre cómo mantener las cualidades analgésicas de los opioides pero sin sus efectos adictivos; pero por sus características y los sistemas opiacios endógenos, hasta ahorita todos los medicamentos de este tipo tienen potencial adictivo en diferentes niveles. No hay en el mercado uno que no lo sea, por lo que se mantiene la búsqueda de moléculas semejantes que pudiera mantener sólo el efecto analgésico, pero al momento no las hay”, señala y agrega que este es un problema que se trata de subsanar por medio de sugerencias de organismos internacionales como la OMS con recomendaciones muy específicas sobre el uso correcto de este tipo de fármacos bajo la supervisión de profesionales, pero sin limitar el derecho a ellos.
“En México este tipo de medicamentos no son fabricados directamente en nuestro país. Se importan de varias partes del mundo donde sí se cultiva legalmente la amapola o se producen comercialmente los fármacos. Por eso ahora el debate se concentra en la legalización de cultivos que puedan servir para la producción de fármacos. La idea que se plantea es que al volverse legal esta actividad, los cultivos existentes no se deriven hacía el mercado negro de la heroína y puedan ser canalizados al mercado médico, que sí muestra un déficit en nuestro país”, señala.
González Cantú subraya que el punto es que hay un mercado interno y la estrategia planteada podría facilitar el acceso al medicamento, pero apunta que la disertación en nuestro país va más allá del ámbito médico y tiene que ser evaluadas con las múltiples aristas que la integran.
