Marcos T. Águila y Raúl Rojas
En memoria de Luis Felipe Bazúa Rueda, camarada y amigo
Decía García Márquez en su discurso de aceptación del Premio Nobel, que crónicas realistas sobre América Latina muchas veces se convierten en “aventuras de la imaginación”. Mucho de lo que se ha dicho sobre el flamante Instituto de Salud para el Bienestar (Insabi) en las últimas semanas parece un episodio más del realismo mágico. La flamante Ley General de Salud condenó a la desaparición al Seguro Popular (SP) creado en 2003 por el Dr. Julio Frenk, Secretario de Salud de entonces. El SP fue evaluado positivamente por el CONEVAL y otras instituciones internacionales: Llegó a afiliar hasta a 53 millones de personas sin acceso al IMSS, el ISSSTE o a cualquier otra forma de seguridad social “privilegiada”. En un país donde el trabajo formal e informal se dividen casi por mitad, se trató de un progreso notable en la atención a la salud para personas que pasaron de no tener cobertura alguna a contar con un seguro que les permitía acceder al nivel I y II de atención médica, y parcialmente al III (el de especialidades, que es el más costoso) a través de un fondo especial para “gastos catastróficos”. El nombre de este instrumento es elocuente. Expresa lo que sucede a las familias que enfrentan cuadros de cáncer, trasplantes u operaciones de emergencia. El presidente se ha referido al Seguro Popular como un servicio que no era ni seguro ni popular, pese a la evidencia en contra: atendía a las familias más pobres (era popular) y establecía un compromiso con el Estado para proveer la atención (era un seguro que ofrecía derechos).
La nueva Ley General de Salud estipula, en su artículo 36, que el nivel III de atención médica no necesariamente será gratuito para todos: “Las cuotas de recuperación que en su caso se recauden por la prestación de servicios de salud, se ajustarán a lo que disponga la legislación fiscal y a los convenios de coordinación que celebren en la materia el Ejecutivo Federal y los gobiernos de las entidades federativas”. Desaparece aquí el compromiso estatal de aportación de cuotas por cada persona afiliada libremente al extinto SP, a partir del cual creció su presupuesto y cobertura por más de una década.
La gran interrogante para los millones de integrantes del SP desde el primero de enero es si la institución creada podrá cumplir con el compromiso anterior. Teóricamente va a centralizar a los hospitales y recursos que hasta ahora operaban dentro del esquema del SP, pero no se publicó su manual de operaciones ni se ha aclarado cómo se va a financiar el nuevo sistema. La cuestión financiera es el problema estratégico más grave del nuevo instituto que, a diferencia del compromiso que el SP tenía de recibir aportaciones del Estado por ley (a semejanza del IMSS y el ISSSTE), que le permitieron elevar sus fondos de operación a lo largo de 15 años, ahora se pasa a un esquema de decisión centralizada y en competencia con todos los demás compromisos públicos.
Los convenios de coordinación con los estados no existen aún, y algunos gobernadores han anunciado que no quieren participar en el nuevo esquema. La confusión resultante ha sido atizada diariamente desde el Palacio Nacional con afirmaciones temerarias (tímidamente retiradas más adelante) como que los hospitales de especialidades no debían cobrar, o que los hospitales actuaban de manera corrupta al tratar de recuperar costos (a pesar de lo que dice la propia ley), que son los conservadores los que, de nuevo, intentan sabotean la gran transformación en curso. Y eso a pesar de que el mismo director del Insabi y diputados de Morena han ratificado que para el nivel III de salud sí existen cuotas de recuperación. Aparentemente, la base de datos del SP ha sido descartada, lo que significaría desaparecer de un plumazo los historiales de atención y los resultados de estudios socioeconómicos que se hacían al afiliar asegurados.
Se ha afirmado desde el púlpito matutino en Palacio Nacional que el sistema de salud en México será (¡ya es!) como el de los “países nórdicos y Canadá”. Ello sería gracias a un acto de prestidigitación legislativa o realismo mágico, ya que el presupuesto dedicado a la salud no aumentó este año, ni el anterior. Empezó a declinar con Peña Nieto. ¿Pero eso qué importa? Hay que soñar. México sería ahora como Noruega, en donde la palabra bienestar se escribe con mayúsculas. Sin embargo, el despertar fue muy duro en enero. Los diarios están llenos de historias desgarradoras de personas que han interrumpido tratamientos de cáncer, de pacientes que no reciben medicinas y de muchos que ilusoriamente fueron a hacer cola a los hospitales del Seguro Social (donde la saturación del servicio es ya una cruda realidad) creyendo que ahí podían ser atendidos. Ningún afiliado al SP recibió al menos una carta para notificarle que sus pólizas ya no eran válidas. A lo largo de 2019 el Dr. Frenk se cansó de alertar sobre lo que se venía. Los medios de comunicación no hicieron eco de lo que era la crónica de un desastre anunciado. Frenk ha declarado que el sistema propuesto equivale a un retorno a los años setenta, frente a lo que pudo haber sido una propuesta integral para un sistema de salud universal que se debería introducir paulatinamente.
Hay que preguntarse: ¿cuánto costaría ser como Noruega o Alemania en el sector salud? Las estadísticas de la OCDE son muy claras: México es colero entre los 36 países miembros en cuanto a gastos públicos de salud (sólo Indonesia y la India están por debajo). La OCDE distingue entre gastos públicos en salud ejercidos a través de un sistema de seguridad social (al que contribuyen los trabajadores con sus cuotas o pagos, como en el caso de nuestro IMSS) y gastos privados, o sea lo que pagan los enfermos a un consultorio o clínica particular con seguros privados o de sus carteras. Resulta así que en México el gasto público en salud llega sólo al 2.8% del producto interno bruto (PIB). Todo el navío de la salud pública está en problemas. Un país como Alemania le dedica en cambio el 9.5% del PIB al gasto público en salud, mientras que Suecia, un país nórdico, destina el 9.3%. O sea, más del triple de lo que México invierte en salud como parte de su economía. Y es que la salud es cara, más aún cuando la esperanza de vida de la población crece. Precisamente el nivel de especialidades es el que resulta cada vez más oneroso, particularmente en México, donde tenemos problemas graves de obesidad y las enfermedades asociadas (diabetes, hipertensión).
La comparación entre países es aún más desfavorable si se considera el gasto en salud por habitante. La población total de México es 1.5 veces la de Alemania. Para comparar se pueden utilizar los montos gastados por el sistema de atención pública medidos en dólares ajustados al poder de compra en cada país (purchasing power parity). Resulta entonces que el sistema público de salud en México gasta 585 dólares por cabeza, mientras que Alemania gasta 5,056 dólares, o sea 8.6 veces más. De modo semejante, Noruega, tan mencionado en las mañaneras, gasta nueve veces más en salud por habitante que México. Nuestro país es casi el único en la OCDE donde los pacientes pagan por la salud más de manera privada que lo que el sistema de seguridad social aporta.
¿Cuál es la conclusión? Que no basta simplemente con aprobar leyes creyendo que, mágicamente, los recursos necesarios aparecerán de la nada o de lo que nos ahorramos por la corrupción. Se puede experimentar con todo y se puede fracasar en muchos frentes de la acción gubernamental, pero no en el sector salud. Ahí los errores se traducen casi de inmediato en la pérdida de vidas o la ruina financiera de las familias. El fracaso del Insabi equivaldría a un evento catastrófico sin red de seguridad. Corregir el colapso en curso del sistema de salud va a requerir de un gran esfuerzo nacional, de una verdadera concertación de voluntades más allá de siglas partidarias.
Raúl Rojas, Universidad Libre de Berlín
Marcos T. Aguila, Universidad Autónoma Metropolitana
