El arribo al puerto se complica más, la transición del Instituto Nacional de Bienestar (INSABI) al IMSS-Bienestar anticipa que el mal tiempo continuará; los capitanes a cargo del sistema de navegación podrían quedarse sin brújula; es decir, los secretarios de Salud estatales, que cedan sus embarcaciones (instalaciones, equipamiento y personal), perderían los pocos o muchos nudos avanzados dentro un proceso de federalización desarticulado, que ha estado en manos del INSABI desde hace más de dos años.
Ello, podría desembocar en una mayor incertidumbre de los diversos esfuerzos inacabados de universalización del sistema de salud, que daría lugar, en el peor de los escenarios: a la pérdida de la rectoría de sus sistemas, que hasta el momento han navegado en aguas turbulentas provocadas, en diversos grados, por el almirante al mando; quien falto de pericia, capacidad y conocimiento (INSABI), originó una mayor fragmentación que solo se aleja del tan deseado puerto: garantizar el derecho a la salud para la población.
El cambio de almirante (programa IMSS-Bienestar) impulsado hace algunas semanas, implica retomar la idea inicial del gobierno del titular del Ejecutivo federal, Andrés Manuel López Obrador, cuando el 14 de diciembre de 2018, en presencia de ocho gobernadores del sureste, presentó el “Programa Nacional de Salud”, en el cual, cada seis meses ocho estados se integrarían a este para alcanzar la federalización del sistema en dos años que debía atender a la población sin derechohabiencia (sí, aquella que de alguna manera podría recibir atención por parte del Seguro Popular). Tal iniciativa quedó en el olvido y dio un giro de timón muy extraño cuando decidió no sólo desaparecer el Seguro Popular, sino improvisar con el surgimiento del INSABI que bien puede representar el mayor desastre en el sistema de salud en su gestión, agudizado por la pandemia provocada por la COVID-19.
Varias voces han señalado que la experiencia adquirida en dicho programa, con más de 40 años de existencia (y que ha cambiado de nombre en cada sexenio), no es suficiente y llega a destiempo tras el mal logrado experimento. Las malas experiencias en la gestión de servicios y compra pública de medicamentos, así como material de curación desde 2020 hasta los primeros meses de 2022; motivaron que los capitanes de diversas instituciones de salud resolvieran por propia cuenta en pro de su población, a pesar de los altos costos inducidos por las improvisaciones del INSABI y sin cubrir todas las necesidades.
Este giro en el rumbo del sistema de salud entra apenas en evaluación y con el pilotaje en Nayarit, Colima y Tlaxcala, quienes firmaron convenios marco para trasladar a la federación sus sistemas de salud. El director general del IMSS, Zoé Robledo, señaló que son 15 estados que hasta la fecha se integran voluntariamente y están bajo revisión las condiciones de instalaciones, equipamiento, así como del personal de salud, ello, para establecer acciones que impliquen mantenimiento, compra de equipos o inversión en la renovación de instalaciones, contratación o revisión de contratos del personal, una vez que cedan sus sistemas, particularmente las unidades médicas de primer y segundo niveles (con posibilidades de también otorgar sus unidades hospitalarias, como lo hizo Nayarit).
La estrategia para federalizar a los estados está sujeta al acercamiento con cada entidad y de la evaluación correspondiente, por lo que será de escrutinio conocer cada convenio y su puesta en marcha. Los gobiernos de varios estados, particularmente aquellos que son distintos al partido en el poder, no serán partícipes de esta transición, como lo han manifestado los secretarios de salud de Guanajuato y Jalisco, quienes no han observado desde el arribo de INSABI, una adecuada planeación y tampoco en este viraje.
¿Cuál es la expectativa de esta transición? El reto es titánico. Para ello, es importante hacer un comparativo entre el programa actual vs al modelo ideal que desea el gobierno federal para controlar los 32 sistemas de salud que garantice atención sanitaria a todas las personas. La tabla 1 ofrece de manera resumida algunos elementos que dan cuenta de la tremenda tarea de la transición y su dimensionamiento, bajo el gran supuesto que toda la población susceptible de integrase en el año en curso.
La población afiliada al programa IMSS-Bienestar, según la estadística disponible hasta febrero del año en curso, es de 12.28 millones de personas. Caracterizadas por su alto grado de marginación, distribuidas en 19 estados en zonas rurales (principalmente), urbanas y suburbanas. Las cifras muestran el registro de familias mensualmente apoyadas. Son poco más de cuatro mil unidades médicas de primer y segundo nivel dedicadas al programa que disponen de poco más de 5.3 mil consultorios, 2.25 mil camas, con un presupuesto aprobado para ejercer en el presente año cercano a 23.7 mil millones de pesos (mmdp), que representa un crecimiento de más de 70% respecto a 2021, precisamente para atender la población que se agregue, así como las necesidades de infraestructura y equipamiento. Con datos de INEFAM, se precisa que al cierre de 2021 este programa adquirió 699 claves de medicamentos que sumaron más de 31.65 millones de piezas (43% por debajo del año 2018, cuando adquirió 55 millones de piezas) y con un importe apenas superior a los mil millones de pesos (13% por debajo de 2018). El gasto per cápita es de $1,929.25 para el presente año.
Esto muestra que el programa está limitado claramente en la atención a su población, y con escaso acceso a los servicios de tercer nivel.
El escenario que se plantea considera dos tipos de población que deberá integrarse al IMSS-Bienestar: la primera corresponde a 33.37 millones de personas que mantienen “registro” o “afiliación” en INSABI y que ciertamente no cuentan con otra derechohabiencia (en IMSS o ISSSTE, principalmente, incluyendo IMSS-Bienestar). Esta cifra es estimada con datos de INSABI 2020 (el dato más reciente disponible) y con proyecciones del Consejo Nacional de Población (CONAPO) que abarca a 2030. Los Servicios Estatales de Salud (SESA) deben ofrecer atención entre sus más de 8.2 mil unidades médicas de primer y segundo niveles; en algunos casos con tercer nivel de atención. Cuenta con 41.3 mil camas y poco menos de 25.5 mil consultorios. Los SESA adquirieron en 2021 poco más de 1,800 claves de medicamentos que sumaron alrededor de 259 millones de piezas (prácticamente 50% por debajo de las piezas adquiridas en 2018) por un importe de 28.86 mmdp . El gasto per cápita es de $6,620.08 que resulta de los presupuestos de INSABI (ramo 12, con más de 103 mmdp, para el 2022) y del Fondo de Aportaciones para Servicios de Salud (FASSA, ramo 19, con 117.5 mmdp a disponer en el año en curso), orientados a fortalecer la infraestructura y gasto corriente para este segmento de la población.
Esto último denota una diferencia fundamental en el gasto per cápita entre el programa original respecto a INSABI-FASSA, al ser más del triple; a pesar de ello, la infraestructura y equipamiento es obsoleto e insuficiente, así como contar con todo el personal médico y no médico requerido, lo que representa el gran reto para garantizar su mejoría en los próximos años tras esta dispar integración.
El segundo tipo de población corresponde a aquella que no cuenta con afiliación alguna y que suma, según proyecciones propias basadas en datos de CONAPO, 34.07 millones de personas para 2022. Cifra que es consistente con los hallazgos del Censo de Población y Vivienda de 2020, que contó cerca de 33 millones de habitantes sin acceso a ningún tipo de servicio público sanitario. En todo caso, esta población cubre sus necesidades de atención con servicios privados, donde los consultorios aledaños a farmacias (CAF) han sido los más socorridos, máxime durante el tiempo de pandemia por la COVID-19. Se trata de personas que se mantienen mayormente en la informalidad laboral y que enfrentan condiciones de pobreza en distintos niveles y que coexisten con algunas otras que pueden contar con un ingreso suficiente que las excluyen de la marginación económica, o en su caso, puede tener algún grado de intermitencia de contar con algún servicio público de salud, según su paso en su vida laboral entre la formalidad e informalidad (como lo refiere Santiago Levy en su texto de “Buenas intenciones, malos resultados” publicado en 2010). Bajo esta condición, no es posible estimar cuántas unidades médicas del sector público hayan otorgado servicios a esta población. (A reserva de tal situación, en la tabla señalada se ofrece una estimación conservadora sobre los medicamentos que podría demandar esta población, tanto en
piezas como en importes, que demuestra la presión por la que atravesará este programa y su reto financiero).
Al agregar a esta población al programa en cuestión, se hace evidente el enorme apremio ejercido sobre él, al contabilizar más de 79 millones de personas (que supera a la derechohabiencia del IMSS), donde los recursos humanos, materiales y financieros no serán suficientes en el corto plazo.
Este contraste en cifras, que posiblemente no han considerado los funcionarios responsables, plantea muchas dudas, entre otras: ¿afiliarán a todas las personas, con seguimiento mensual, como lo hace al momento IMSS-Bienestar, contrario a “atender a toda la población con solo tener su credencial del INE” como se habían comprometido los funcionarios del INSABI en su momento? ¿Cuál es el esquema de atención que se pretende brindar a la población que se incorpore? ¿Acaso el programa original, con limitado gasto y acceso a medicamentos, o aquel que integra el gasto per cápita del INSABI y FASSA, y, por tanto, mejore las condiciones de los primeros? O acaso, ¿se trata de mantener regímenes diferenciados, donde los primeros no puedan gozar de una atención más amplia que los segundos, en tanto que los terceros están en la indefinición? El reto para la extensión del programa IMSS-Bienestar en infraestructura y en compras de medicamentos (véanse los crecimientos esperados en la tabla) supera del todo las capacidades con las que cuenta al momento y que llevará, de persistir en esta ruta, un tiempo considerable que rebasará al actual sexenio y con un alto riesgo de no cumplir con el derecho a la salud marcado en la Carta Magna de este país.
A reserva de las inversiones que se requieran en los próximos años en infraestructura y equipamiento, la definición sobre el presupuesto requerido en 2022 y en los próximos años, solo para atender a la población actual y futura, se convierte sin duda en un aspecto fundamental para la funcionalidad del sistema y su eficiencia para estar en los “niveles de Dinamarca o Noruega”. En la gráfica 1 se muestran 5 escenarios para el periodo 2022-2025, con fundamento en la tendencia poblacional (Tablas 2 y 3) y donde se consideran casos “extremos”. En el escenario 1, el más bajo, el presupuesto es solo de $1,929.25 por persona, conforme al programa actual (mencionado en párrafos anteriores) podría promediar menos de 195 mmdp anuales. El escenario 5 y que es el más deseable, el gasto por persona es de $6,620.08 (INSABI+FASSA), lo que significa disponer de una enorme suma que promedia más de 520 mmdp anuales que garantice el acceso a servicios y bienes terapéuticos de manera eficiente y pronta. Tal monto significa, de inicio, contar con poco más de 200 mmdp respecto a la suma de los presupuestos actuales de IMSS-Bienestar y de INSABI+FASSA, que se compara con los recursos que el IMSS ordinario cuenta hoy, para atender a sus más de 60 millones de derechohabientes.
Será muy difícil contar con dicho presupuesto. El riesgo latente es que no se cumpla con los estados, razón por la que sus sistemas de salud serán inoperantes o en su caso no contará con la infraestructura y recursos humanos como materiales en tiempo y forma, de esa manera solo continuará la fragmentación. Está la promesa del presidente López Obrador en incrementar 1% respecto al PIB el gasto público en salud hecha desde fines de 2018 y que debe materializarse con planeación y buena gestión con apoyo de expertos, y sea esta la gran oportunidad para enderezar al barco en esta oportunidad, o de estrellarse contra un enorme iceberg.
Es lamentable que el retorno a la idea original ocurra de manera tardía y en condiciones poco propicias, con clara desconfianza de algunos gobiernos estatales por los pésimos resultados ocurridos durante la presente gestión federal. Por supuesto, la apuesta a que sea el IMSS el responsable, otorga algún grado de confianza y aspiración a que logre los mejores resultados, con el reto de atender a más población que bajo su esquema tripartita.
Director General del Instituto Farmacéutico (INEFAM)
