En 2018, en pleno periodo electoral, tuve la oportunidad de organizar y convocar desde el Instituto Farmacéutico (INEFAM), el Primer Congreso Nacional de Acceso, que contó con la asistencia de funcionarios federales y líderes empresariales de primer orden. Los involucrados conversamos e intercambiamos ideas sobre la condición limitada del acceso a servicios de salud pública en favor de la población. De los tiempos prolongados para que los pacientes pudieran contar nuevas terapias, accedieran a nuevas moléculas más efectivas y seguras, así como a las continuas mejoras en dispositivos médicos, lo que arrojó que sin una inversión pública bien dirigida y planeada, con fundamento en una visión integral que parta desde la generación de servicios con profesionales de la salud bien capacitados y adecuadamente remunerados, con instalaciones y equipamiento estratégicamente diseñados, cuyo mantenimiento, remodelación y reemplazo estuvieran contemplados en los presupuestos, sería difícil garantizar el derecho a la salud, en cuyo caso, la resolución favorable para los pacientes podría ser un tema vinculado a la eventualidad, antes que a una adecuada gestión sanitaria. Del mismo modo, la compra pública de medicamentos, de equipo médico y de material de curación demanda una cuidadosa labor que inicie con la anticipación de las necesidades médicas asociadas a la morbilidad del país en cada una de sus regiones, garantizará un gasto eficiente con objetivos claros a combatir enfermedades o, en el mejor de los casos, prevenir su ocurrencia.
Los candidatos a la presidencia de la República como a la jefatura de la Ciudad de México fueron invitados para compartir con los asistentes sus propuestas sobre el tema y a escuchar los planteamientos resultantes del congreso. Ninguno llegó, no hubo mayor interés. Su ausencia hizo evidente el resultado de las encuestas en aquellos momentos y que a pesar de la pandemia vivida en los últimos años que arrojan: la salud no necesariamente está entre las primeras prioridades entre los hogares mexicanos (véase “Estudio Nacional de Opinión Pública”, de septiembre de 2022 de México Elige en mexicoelige.com) los mayores problemas son crisis económica, corrupción, violencia, falta de empleo, entre otras, hacen que la salud ocupe el décimo lugar, a pesar de reconocer la falta de medicamentos. Por lo tanto, desde la lectura de los candidatos, “la salud no da votos” y por lo tanto, no ameritaba ni amerita que le dediquen mayor tiempo.
También resulta que la salud en México es “una variable de ajuste”, como señaló algún funcionario de alto nivel al que se le invitó al congreso, antes referido. Es decir, en la asignación de recursos entre programas y entidades federativas, salud ocupa los últimos lugares. Hizo evidente que las prioridades son otras y explica, de alguna manera, el importante rezago que predomina en el sector público de salud, mayormente notable durante la pandemia por la COVID-19.
Frente al escenario antes descrito, me permitiré detallar algunas reflexiones sobre el espectro para nuestro sistema de salud en 2023 y de la compra bienal para medicamentos, vacunas y material de curación.
Gasto en salud, 2023
Dicho lo anterior, ¿es acaso la salud prioridad o seguirá siendo una “variable de ajuste” con la actual administración? Es un hecho que los rubros de gasto prioritario son los emblemáticos para López Obrador, como es el tren maya o la refinaría de Dos Bocas, así como el pago de pensiones no contributivas. La salud, nuevamente, pinta a ser una prioridad secundaria y que los esfuerzos por dar resultados en beneficio de la población sean más bien resultado de la presión ante los desatinos en el manejo de la pandemia, así como de la mala gestión en la compra pública de medicamentos y de material de curación.
Para el presente año, el presupuesto asignado a salud superó los 800 mil millones de pesos (mmdp), un crecimiento del 19% que no tiene referencia en años pasados. Buena parte de ese incremento se asocia a la compra de vacunas contra la COVID-19 (más de 20 mmdp), así como un crecimiento notable para el programa de IMSS-Bienestar (10 mmdp). Suena como una excelente noticia, donde los discursos están siendo rebasados por la realidad cotidiana que enfrenta la población de menos recursos para atender sus enfermedades. Lo cierto es que, al corte del primer semestre de este año, el subejercicio en salud reportado por la SHCP es de 16 mmdp y en el caso particular de la compra de medicamentos, aun no logra los niveles prepandémicos, con el predominio de las adjudicaciones directas ante compras consolidadas parciales que muestran rezagos relevantes en las entregas de última milla entre las instituciones, como aquí hemos ilustrado.
En 2023, se espera un crecimiento nominal en el gasto en salud de poco más de 9%, lo que significa un monto superior a los 874 mmdp (tabla 1), según el Proyecto del Presupuesto de Egresos de la Federación (PPEF 2023). En términos reales (tabla 2), se aspira a un crecimiento de 4.39%, que contrasta con reducciones en SEMAR, SEDENA, así como en “aportaciones de seguridad social”, que impacta precisamente al rubro en donde se encuentra IMSS-Bienestar.
FUENTE: Elaboración propia con datos del PPEF 2022, PEF 2022 Y PPEF 2023, https://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/es/PTP/Datos_Abiertos
FUENTE: Elaboración propia con datos del PPEF 2022, PEF 2022 Y PPEF 2023, https://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/es/PTP/Datos_Abiertos.
Se considero una inflación de 4.50% de acuerdo a datos de la “Encuesta sobre las Expectativas de los Especialistas en Economía del Sector Privado: Agosto de 2022” del Banco de México. https://www.banxico.org.mx/publicaciones-y-prensa/encuestas-sobre-las-expectativas-de-los-especialis/encuestas-expectativas-del-se.html
Tal incremento en el gasto en salud rebasaría el 1% adicional respecto al PIB, al menos en el papel, respecto a años previos, lo cual entra en la promesa de López Obrador (tabla 3). Será oportuno revisar el ejercicio del gasto en este rubro en 2022 y del esperado para 2023, para confirmar si efectivamente lograr cumplir su promesa y, sobre todo, ocurra un gasto eficiente y acorde con las necesidades del país, para alcanzar el “sueño danés”.
En la tabla 4 se detallan algunos programas que integran el gasto esperado en salud, que compara el presupuesto proyectado con el modificado para 2022. El “programa IMSS-Bienestar”, que actualmente es un Organismo Público Descentralizado (OPD) desde el 1 de septiembre de 2022, expone un decremento cercano a 13%, que contrasta respecto a la expectativa de que sea el nuevo camino para el sistema público de salud; a este se suma la reducción de más de 53% del programa de vacunación, al pasar de 30.31 mmdp a solo 14.02 mmdp. Cabe señalar que el presupuesto para el 2022 se explica por las compras de vacunas vs COVID-19, que aún están en duda su pleno ejercicio; para el 2023, dicha compra queda incierta y de no ocurrir, explicaría esa sustancial reducción. El programa nacional de reconstrucción también sufre un decremento notable, lo que cuestiona la urgente necesidad de remodelar gran parte de los inmuebles hospitalarios públicos del país, y contradice el discurso de sus funcionarios en este compromiso.
Asimismo, en duda continúa el presupuesto que tendrá el nuevo OPD IMSS-Bienestar para contar con los suficientes recursos para la titánica labor que tiene, así como la precisión de la fuente de los recursos a los que deberá tener acceso, que al menos provendrán de los ramos 12 y 19 del gasto federal, con un máximo probable de 300 mmdp. Es posible que sea a medidos de 2023 donde se observe a este OPD en un funcionamiento pleno, en la medida que aún están pendientes sus estatutos, así como la firma de acuerdos con la mayoría de las entidades federativas que acepten integrarse, en un camino hacia la federalización y centralización de los recursos, donde la universalización de los servicios de salud pase a un plano secundario.
FUENTE: Elaboración propia con datos del PPEF 2022, PEF 2022 Y PPEF 2023, https://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/es/PTP/Datos_Abiertos
Gasto en medicamentos, vacunas y material de curación para 2023
El presupuesto esperado para 2023 es de 109.25 mmdp. Donde 86.05 mmdp (78.8%) se destinarán para medicamentos; vacunas con 23.21 mmdp (21.2%) para material de curación y dispositivos médicos (tabla 5). Este último rubro registra un incremento de 22.8% respecto a 2022, año en el que se le asignó 18.9 mmdp.
En particular, el rubro dedicado a medicamentos y vacunas muestra una reducción sustancial de 17.11% respecto al presupuesto de 2022, cuyo monto es superior a los 103.8 mmdp. Esto confirma la sospecha de no presupuestar la compra de las vacunas vs COVID-19, entre otros posibles ajustes. El ISSSTE, Salud y SEDENA muestran decrementos notables (posiblemente exista un error en el caso de SEDENA, ya que es inexplicable una reducción de más del 90% en su caso y deberá ser corregido sin duda en próximas fechas).
FUENTE: Elaboración propia con datos del PPEF 2022, PEF 2022 Y PPEF 2023, https://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/es/PTP/Datos_Abiertos
FUENTE: Elaboración propia con datos del PPEF 2022, PEF 2022 Y PPEF 2023, https://www.transparenciapresupuestaria.gob.mx/es/PTP/Datos_Abiertos
Compras consolidadas 2023-2024
Días previos a las fiestas patrias, el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), emitió tres investigaciones de mercado para la adquisición bienal de medicamentos, vacunas, material de curación y dispositivos médicos (tabla 7). Son 33 instituciones convocantes, destacando IMSS e INSABI con las mayores participaciones. Petróleos Mexicanos (PEMEX) está ausente, particularmente por los desatinos de las compras con UNOPS; en tanto que por primera vez, la Guardia Nacional participa, con muy pocas piezas, propias para tener abasto a nivel de botiquines. Se espera una participación de 1,454 claves, con más de 3,145 millones de piezas (mdpz) y cuyo importe estimado, podría ser cercano a los 215 mmdd. Esto significa que por cada uno de los dos próximos años, el total de piezas será cercano a 1,100 mdpz , material de curación sobre los 464.6 mdpz y vacunas sobre los 20 mdpz.
Fuente: Elaborado por INEFAM© con datos de la IM-CC-INSABI-2023-2024.
Notas: 1. El importe se estimó con los precios del catalogo de INSABI de 2022. 2. La CCINSHAE concentra 23 hospitales de alta especialidad. 3. Para la estimación del importe se usaron precios de mercado para las claves en las que el catálogo de INSABI no lo tenia (61 claves y permanecieron 57 claves sin precio).
En los primeros dos rubros, dichas piezas podrían representar entre el 60 y 70% de las necesidades anuales del sector (si es que se logra cubrir adecuadamente a todas las instituciones), con enormes contrastes, pues algunos bienes terapéuticos se muestran muy por arriba de su media de consumo anual, en tanto que otros muy por debajo. Esto amerita una revisión entre las instituciones para contar con la mejor certeza sobre las necesidades a cubrir próximamente, pues tal situación altera el presupuesto esperado a ejercer, limitando del todo la posibilidad de comparar otro conjunto de estos bienes no considerados en las compras consolidadas.
Medicamentos
La tabla 8 ofrece un resumen del total de piezas e importe estimados para las principales instituciones convocantes de las 1,001 claves de medicamentos. El mayor número de claves son para INSABI como para las 23 instituciones de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacional de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE), en tanto que la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud (SPPS), suma 248 claves entre los diversos programas que la integran.
Fuente: Elaborado por INEFAM© con datos de la IM-CC-INSABI-2023-2024.
Notas: 1. El importe se estimó con los precios del catalogo de INSABI de 2022. 2. La CCINSHAE concentra 23 hospitales de alta especialidad. 3. Para la estimación del importe se usaron precios de mercado para las claves en las que el catálogo de INSABI no lo tenia (61 claves y permanecieron 57 claves sin precio)
En esta investigación de mercado participan 318 claves de medicamentos de patente o fuente única con más de 76 millones de piezas, lo que significa una participación sustancialmente creciente como nunca observada en años anteriores, pues no se tiene un registro tan alto de consumo potencial como el que podría ocurrir y que significaría la oportunidad de otorgar a los pacientes acceso a los medicamentos innovadores, dado que varios de los listados son de recién inclusión en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud (CNIS). En varios casos, los medicamentos bajo este rubro muestran crecimientos sustanciales respecto a los años previos, es importante, como se señaló anteriormente, su oportuna revisión y garantizar el abasto se corresponda con la demanda institucional.
Vacunas
Se trata de uno de los grandes pendientes del gobierno federal y es de destacar que desde 2018, el conjunto de vacunas de la cartilla nacional no se han adquirido y que representan un grave problema para la salud pública al no haber garantía de la prevención que estás últimas garantizan. Incluso en 2022, cuyo presupuesto creció de manera notable (excluyendo aquellas vs la COVID-19), no se han adquirido en plenitud. Es una buena noticia que comprometan la compra de 32 vacunas para los próximos dos años, aunque pesa la duda ante el desempeño observado en años pasados.
Material de curación
Se trata de 421 claves para material de curación, que podrían requerir poco más de 26.55 mmdp (tabla 9), es decir, poco más de 13.7 mmdp anuales. El número de claves típicamente convocado en consolidadas supera los 600 y con un número de piezas aproximado al consumo anual esperado. Razón por la que preocupa la adecuada programación bienal y sobre todo, que los precios sean los correctos.
Fuente: Elaborado por INEFAM© con datos de la IM-CC-INSABI-2023-2024.
Notas: 1. El importe se estimó con los precios del catalogo de INSABI de 2022. 2. La CCINSHAE concentra 23 hospitales de alta especialidad. 3. Para la estimación del importe se usaron precios de mercado para las claves en las que el catálogo de INSABI no lo tenia (61 claves y permanecieron 57 claves sin precio).
Riesgos
Se observan varios riesgos en esta compra: mantener precios fijos por los próximos dos años ante los altos procesos de inflación que se viven; ello, sujeto a que ocurra en realidad el consumo esperado, al tratarse de contratos abiertos que no garantizan el 100% de las adquisiciones, así como el grave problema de logística y distribución que no muestra soluciones eficientes en manos de BIRMEX e INSABI.
Salud, ¿”variable de control”?
De acuerdo a las cifras aquí mostradas y las posibles condiciones en el sector: la salud seguirá siendo una variable no solo de “ajuste” en la medida que el IMSS-Bienestar incremente su presencia entre los estados con el manejo de sus recursos materiales y financieros, será entonces la salud una “variable de control” desde la Federación hacia los estados.
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