Hace algunas semanas tuve la oportunidad de participar en el segundo congreso internacional de medicina paliativa, convocado por la Fundación Nacional Mexicana de Medicina Paliativa, A. C., con el objetivo de conversar sobre la evolución del gasto público en medicamentos para la atención del dolor crónico.
Confieso mi admiración por los especialistas ahí convocados, los distingue una enorme calidad humana y profunda vocación para procurar calidad de vida a los pacientes bajo un enfoque de atención integral (emocional, nutricional, espiritual y social, entre otras), ante enfermedades que producen dolor crónico (aquel que dura tres meses o más); como cáncer, VIH-SIDA, problemas cardiaco metabólicos traumatológicos, en sus diversas fases, incluyendo la terminal.
Desde 2019, el dolor crónico es reconocido como una enfermedad, de acuerdo con la actualización de Clasificación Internacional de Enfermedades (conocida como “CIE-11”), por parte de la Organización Mundial de la Salud, porque no se trata de atender los síntomas causados por algún padecimiento preexistente sino de comprender el cuadro médico que la define como un problema de salud por sí misma, donde el dolor percibido resulta incapacitante para quien la sufre, afectando su vida personal y productiva, y que va incluso asociada al avance de edad, donde este mal observa una mayor prevalencia.
Se trata de abordarla desde sus distintas aristas ante la evidencia estadística que establece una prevalencia del 27% en la población a nivel mundial. Lo que aún es más preocupante entre la población con 60 años o más, pues tal condición podría estar presente en más del 50% de los casos, siendo aun mayor entre las mujeres. Se trata entonces de un problema de salud pública de alto impacto y da cuenta de una realidad de la que México no es ajeno, por ello, demanda la realización de una serie de acciones de política pública que garantice su atención oportuna.
Son realmente recientes los esfuerzos que la Secretaría de Salud ha impulsado al respecto: en 2014 creó una Norma Oficial Mexicana (NOM) que hace referencia al enfoque integral antes comentado para atender dicho problema. En el 2018, el Consejo de Salubridad General (CSG) declaró que es obligatorio contar con esquemas del manejo integral, así como con un manual que defina los tratamientos adecuados en sus distintas especialidades médicas. En este sentido, es de alta relevancia destacar que en octubre del 2020, el CSG publicó la integración formal del grupo terapéutico de “cuidados paliativos” con 142 claves de medicamentos a partir de aquellos existentes en otros 16 grupos terapéuticos, y, con ello, impulsar el urgente tratamiento.
Denotemos algunas cifras que el equipo de INEFAM obtuvo a partir de las prevalencias y escasa bibliografía sobre este padecimiento; con el fin de dimensionar el reto que como país enfrentamos hasta la fecha, pues define del todo una clara preocupación para el futuro cercano, en caso de no realizarse esfuerzo alguno para ofrecer soluciones integradas lo antes posible. Se estima que actualmente hay entre 29 a 32.6 millones de personas en este país que sufren de dolor crónico. La cifra es sorprendente, y lo es aún más al identificar que probablemente solo 30% de esta población (alrededor de 9.3 millones de personas) tiene una adecuada prescripción con medicamentos para este tipo de dolor, en la que se excluyen algunos medicamentos con paracetamol y ketorolaco; dichos medicamentos son de alto consumo a nivel nacional y sobre todo entre las instituciones públicas de salud, los cuales pueden ser indicados de manera extensiva para estos pacientes, sin que resuelvan su condición de fondo para aquellos con dolor crónico. Es un hecho que hay severas dificultades para contar con medicamentos más especializados, dado que exigen un mayor control (varios de ellos son opioides), porque los profesionales de la salud deben ser expertos en su manejo o contar con el apoyo técnico o intervención de médicos dedicados a cuidados paliativos. También es una realidad que no se cuentan con estos medicamentos entre las instituciones de salud, a pesar de atender pacientes que urgen de los mismos, máxime entre quienes que enfrentan algún cáncer, trauma o problemas metabólicos serios y por lo tanto reciben medicamentos según existencias en sus farmacias y no los requeridos.
Lo descrito en líneas anteriores devela que existen severos límites pa lograr una mejor prescripción para el 70% restante de estos pacientes (¡21.8 millones!), que se asocia con la necesidad de contar con un número mayor de profesionales que mejore la oportuna atención de los pacientes bajo el esquema integral arriba planteado, lo cual se debe corresponder con mejores presupuestos desde el ámbito público, y cumplir así con lo requerido por el CSG en 2018.
En lo que corresponde a la compra pública el gasto en medicamentos para cuidados paliativos pasó de poco más de 4 mil millones de pesos (mmdp) en 2016 a solo 2.8 mmdp en 2021, que significa un decremento acumulado de 30.64% (gráfica 1). Esto es, una pérdida de más de 1.2 mmdp, precisamente en el periodo donde la pandemia por la COVID-19 impactó severamente al país y donde las instituciones públicas de salud enfrentaron serios problemas para la atención de los pacientes, y la caída en la adquisición de estos medicamentos fue todavía mayor que el resto de lo adquirido por el sector público, lo cual es mucho más sensible dada la inminente necesidad de dichos bienes terapéuticos entre los afectados. Al corte del primer semestre de 2022, se observa una recuperación que aún estará lejana de las cifras previo a la pandemia por la COVID-19.
En cuanto a los medicamentos para atender específicamente el dolor crónico adquiridos en el sector público (se excluyen paracetamol y ketorolaco), su contracción fue aún mayor, al pasar de un máximo de 1.8 mmdp en 2016 a 1.03 mmdp en 2021, esto es, una reducción de 43.5% (gráfica 2). En 2022, se espera que se mantenga el gasto estancado e implica que los pacientes que requieren su tratamiento no lo reciban o busquen alternativas que con un importante gasto de bolsillo. Se hace así muy restringida su adecuada atención, ante una porción de la población identificada que de por sí es pequeña, como aquí se ha señalado.
En comparación con el total del sector público de medicamentos, aquellos dedicados a cuidados paliativos han perdido participación específica de forma alarmante en el ejercicio de los presupuestos: de 7.3% en 2016, a solo 4.28% -4.45% entre 2021 y 2022. El grupo de medicamentos para dolor crónico muestran la misma tendencia: de 3.28% a 1.57%-1.44% entre los años señalados (gráfica 3). Esto muestra el enorme reto que los especialistas enfrentan.
La dinámica aquí señalada tiene mayores contrastes si consideramos que los medicamentos prescritos para dolor crónico deben observar una elevada correlación positiva con aquellos medicamentos de los grupos terapéuticos donde se requieren sin falta, como son en oncología, reumatología y traumatología, endocrinología y metabolismo, por ejemplo. El razonamiento aquí plantado es sencillo: si aumenta el número de pacientes, sus tratamientos deben aumentar, de igual manera aquellos para la atención a su dolor crónico.
La realidad estadística ha mostrado lo contrario, la prescripción de estos últimos ha caído lamentablemente, dejando a un número elevado de pacientes con el sufrimiento físico y emocional innecesariamente. La siguiente gráfica 4 es elocuente sobre lo aquí descrito.
Por ello, es urgente revisar e implementar los esquemas de atención integral y garantizar plenamente la atención a toda aquella persona que padezca de dolor crónico, así como el acceso a los medicamentos adecuados.
Si se garantizara que el sistema público de salud atendiera en los próximos años al menos el 80% de los pacientes mayores de 18 años (¡25 millones de personas!), el presupuesto requerido para los tratamientos para combatir el dolor crónico deberá alcanzar, al menos, 4.42 mmdp en promedio anual para los próximos años (tabla1).
Dicho importe se sumaría a los poco más de mil millones de pesos que se han destinado en los últimos años, como aquí se ha señalado. Es decir, se trata de alcanzar un presupuesto cercano a los 5.4 mmdp, lo que favorecería al grupo terapéutico de cuidados paliativos y logre una mejor participación en el gasto total de medicamentos (11%) en favor de los pacientes del país.
En este sentido, la senadora Nestora Salgado presentó un exhorto publicado el pasado 8 de septiembre en la Gaceta del Senado (1), en el que destaca la relevancia y urgencia por favorecer a los pacientes que tienen derecho humano a no tener dolor.
Cabe destacar que dichos esfuerzos legislativos por visibilizar un tema tan sensible hicieron eco en el Foro La Regulación y Acceso a los Cuidados Paliativos en México que se realizó el 14 de septiembre pasado, organizado por la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados, que preside el diputado, Emmanuel Reyes Carmona.
Sin embargo, las voluntades expresadas por la senadora Salgado y el diputado Reyes Carmona, no rendirán fruto alguno sin el apoyo absoluto de la Comisión de Presupuesto a Cámara Baja, que preside el diputado Erasmo González Robledo.
Por ello, hacemos un llamado a las Comisiones de Salud y de Presupuesto la Cámara de Diputados para que estén en pleno conocimiento sobre uno de los padecimientos de mayor prevalencia en México y que paradójicamente se ha visto cada vez más limitado en contar con los tratamientos oportunos y hace impostergable la reasignación de recursos que podría tener esta oportunidad a partir de 2023.
