El 14 de diciembre de 2018, en Mérida, Yucatán, queda registrado en la memoria histórica del actual gobierno como el primer anuncio presidencial sobre el inicio de la federalización del sistema de salud durante 2019: cada trimestre se integrarían ocho estados, a través del IMSS- Bienestar, bajo la tutela del IMSS.
Dicho anuncio fue sorpresivo, frente a la falta de cambios normativos y planeación correspondientes de una administración recién instalada. Por supuesto, tal situación generó preocupación porque no existían reglas claras para garantizar su implementación que se dibujaba improvisada, pero al menos consistente con lo planteado en la plataforma electoral de Morena de fortalecer la seguridad social y a partir de la misma lograr la “universalización” siempre deseada, ante su clara postura de no dar mayor vida al Sistema de Protección Social en Salud, conocido como "Seguro Popular” (SP).
¿Cumplió su objetivo? No, por supuesto. Simplemente no existió avances porque el fuego amigo bloqueó el trabajo de la dirección general del IMSS, que encabezó hasta el 21 mayo de 2019, el senador Germán Martínez, quien ha citado el desdeño de diversos actores políticos (Secretaría de Hacienda y Crédito Público-SHCP) por sanear y mejorar al Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), así como fortalecer el IMSS-Bienestar (IMSS-B). Véase nota1.
En cambio, se dio lugar al ente extraño denominado Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), que fue aprobado en fast track por el Poder Legislativo sin interés de escuchar a expertos y derechohabientes del sin sentido sobre el impasse que se dejaría para atender la salud de millones de mexicanos.
El INSABI sería garante de cumplir con la integración del sistema de salud a través de acuerdos con cada entidad federativa para controlar su infraestructura sanitaria, así como la compra de medicamentos, dispositivos médicos y equipamiento requerido, además de resolver temas pendientes sobre la contratación del personal médico y no médico entre las instituciones. Es decir, asumiría la labor que en su momento debió ocurrir con el IMSS-B.
La creación del INSABI evidenció la desaparición de tajo del Seguro Popular, ante la consigna era eliminar el emblema de salud de un “neoliberalismo” que nunca puso “primero a los pobres” en el centro de la protección que ofrece un sistema de salud que no era perfecto, pero que atendía más de 50 millones de mexicanos sin seguridad social.
A partir del 1 de enero de 2020, cuando entra en operación el lNSABI, en manos de un arqueólogo al frente y con funcionarios improvisados sin conocimiento del sistema de salud y de la compra pública, se hizo evidente la confusión entre la población demandante y entre las mismas instituciones, para contar con los servicios y medicamentos. La falta de reglas de operación de esta nueva modalidad solo dio lugar a la discrecionalidad en el uso de los recursos y a la opacidad correspondiente y a un mal gasto, que en el caso particular de
medicamentos, ha dado lugar a un importante decremento en piezas con sobrecostos que solo ha dejado en claro el alto grado de deficiencia del equipo de INSABI a cargo, a lo que se suma la pésima colaboración con UNOPS en las compras consolidadas 2021 y 2022.
La gráfica 1 destaca los principales hitos dentro de la evolución del índice de piezas y valores de medicamentos del “mapa del desabasto” del sector público (disponible en https://inefam.com/Mapa-del-desabasto/) que deja clara la grave condición aquí planteada.
El INSABI ha sido copartícipe del mayor desbasto de medicamentos con altos costos no sólo por las compras desordenadas, aquí señaladas en artículos anteriores; también es responsable de los daños colaterales causados a millones de pacientes por la falta de medicinas en anaqueles de clínicas y hospitales.
La ONG México Evalúa publicó a inicios del mes de abril en su portal una exhaustiva revisión sobre el desempeño del Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos (FPCGC) y su traslado al Fondo de Salud para el Bienestar (Fonsabi), también en manos del INSABI, para cubrir 64 enfermedades de muy alto costo. El estudio (publicado en https://www.mexicoevalua.org/el-ocaso-del-fonsabi/#_ftn17) lleva por título “El ocaso del Fonsabi” donde precisa la reducción sustancial de consultas e intervenciones médicas; particularmente entre padecimientos que generan gastos catastróficos, con un gasto ínfimo en el segundo trimestre de 2022 de tan solo 0.5% respecto al sus mejores años cuando superó a los diez mil millones de pesos anuales
De hecho, el gasto por afiliado ha caído de manera importante, pues el tránsito del SP al INSABI, se canceló del todo ajustar el presupuesto en función del número de afiliados, haciendo más limitativa la atención médica y que rompe con la promesa de garantizar los medicamentos gratuitos a toda la población,
Lo que se constata por la trágica reducción del total de consultas otorgadas anualmente (gráfica 4), situación que se agudizó con la presencia de la pandemia por la Covid-19.
La reforma a la Ley General de Salud, aprobada por el Senado de la República, en la madrugada del pasado 29 de abril que elimina al INSABI para ser reemplazada por el IMSS-Bienestar no solo confirma el retorno a la idea inicial de 2018 y que, más allá de reconocer al INSABI como un fracaso, ha sido un instrumento político-ideológico operativo utilizado para apropiarse de los recursos del SP y del Fonsabi, dejando en la opacidad el destino de varios miles de millones de pesos que ante su eminente muerte y el desempeño de sus funcionarios, así como abundantes observaciones por parte de la Auditoría Superior de la Federación.
Esta transición aparentemente es sorpresiva por su forma desaseada en apresurar a los legisladores de Morena de anunciar la muerte de INSABI, que, a decir de entendidos de los tiempos políticos, se esperaba fuera en septiembre del año en curso. La prisa por la reforma es fundamentalmente para ganar tiempo y lograr que el IMSS-B, que es un Organismo Público Descentralizado (OPD) desde el 1 de septiembre de 2022, cuente con un presupuesto exprofeso por parte de la SHCP para el 2024 y se logre el traslado de los recursos provenientes del INSABI (poco más de 100 mil millones de pesos ), así como disponga de otras fuentes de recursos señaladas en el Programa Estratégico de Salud para el Bienestar (PES-B, publicado el 7 de septiembre de 2022 en el DOF), por un total estimado de 325 mil millones de pesos (mmdp) para garantizar su funcionalidad y responda a las necesidades de cerca de 65 millones de personas que pretende cubrir. El reto que enfrenta el IMSS-B es aún mayor, como fue anticipado en este espacio (véase el artículo “Transición INSABI a IMSS-Bienestar: en el mar de la incertidumbre” del mes de noviembre de 2022), pues deberá aspirar a 520 mmdp dados los tremendos compromisos que se le encomiendan, también señalados en el Modelo de Atención a la Salud para el Bienestar (MAS-Bienestar), publicado el 25 de octubre de 2022 en el DOF), en donde claramente se denota el regreso al “plan” original de 2018.
El viraje aquí descrito había sido anunciado por el mismo presidente López Obrador en la Asamblea General del IMSS el 23 de noviembre de 2021, a la que siguió el arranque de la “prueba piloto” en Nayarit para iniciar los trabajos de evaluación y trasladar al IMSS-B las instalaciones y el equipamiento de los Servicios Estatales.
El 15 de marzo de 2022, Zoé Robledo es el encargado en la conferencia “mañanera” en anunciar la transición, donde afirma que los “hospitales de los estados” se conviertan en
hospitales del IMSS-B en 2024 (aunque en realidad se trata de trasladar los servicios de primeros y segundos niveles, primordialmente). El 1 de abril de aquel año se firma el primero convenio con el gobierno entrante del estado de Nayarit. Desde entonces, más de una docena de estados han comenzado este tránsito sin contar con la normativa correspondiente, con muchas dudas en el manejo de los recursos financieros, materiales y humanos.
La reforma comentada contiene varios aspectos relevantes:
-Al IMSS-B se denominará “Servicios de Salud del Instituto Mexicano del Seguro Social para el Bienestar”.
-La creación del “Sistema Nacional de Salud Pública” como unidad administrativa adscrita a la Secretaría de Salud (SSA) y de esa manera fortalecer la rectoría de esta última.
-Se crea el Sistema de Salud para el Bienestar, compuesto entre SSA e IMSS-B y las entidades de salud estatales relacionadas, para garantizar la atención a la población sin derechohabiencia bajo el MAS-Bienestar.
-Los convenios firmados entre los servicios estatales de salud con el IMSS-B tendrán una duración de 30 años, por lo que se federaliza del todo el presupuesto para infraestructura y la compra de medicamentos y dispositivos médicos.
-Se mantendrán las reglas de operación del Fonsabi sobre la atención de las enfermedades catastróficas, y con cambio en su denominación a “atención de enfermedades que impliquen un alto costo en los tratamientos y medicamentos asociados”, lo cual es del todo positivo, siempre y cuando se ocupen los recursos financieros y rompan la lamentable tendencia descrita en párrafos anteriores.
-La SSA podrá realizar compras consolidadas, en lugar de la SHCP, lo cual entra en conflicto con la otra reforma recién aprobada, en donde la Secretaría de la Función Pública concentrará esta actividad. Esta es una controversia que deberá ser revisada lo antes posible y evitar la continua incertidumbre vivida en este rubro.
-En el caso del Consejo de Salubridad General, se reconoce en esta reforma lo señalado en la reforma a su reglamento del pasado 22 de noviembre, en donde las diversas instituciones públicas de salud podrán participar en la conformación del Compendio Nacional de Insumos para la Salud, entre otros cambios también previstos en dicho reglamento.
Comentarios finales
-Es muy probable que se impugne esta reforma junto con otra aprobadas de manera exprés el pasado 29 de abril, ante la falta de quórum y faltas a los procedimientos correspondientes. A reserva de esto, en los transitorios se señalan 180 días para realizar el tránsito de responsabilidades de INSABI al IMSS-B, lo cual no será impedimento para que en septiembre se observe en la iniciativa de la ley de ingresos, el ajuste para asignar en una
nueva clave presupuestal los recursos al IMSS-B para el 2024, y quede el INSABI sin recurso alguno.
-Es un hecho que el IMSS-B seguirá en la labor de integrar al menos 25 estados, como está previsto en el PES-B y cuente con los recursos financieros.
-Dado que se espera que la mayor carga del esfuerzo se ocurra en 2024, será puesto “modo” por el gobierno federal y por el candidato oficialista que se defina para entonces, como una bandera política de que se está cumpliendo con el sueño danés, cuando es del todo predecible que para entonces el sistema seguirá enfrentando serios problemas para garantizar la atención sanitaria a la población.
No hay mención alguna sobre la atención para el tercer nivel, por lo que queda a discrecionalidad en cada convenio que se celebre y por lo tanto no garantice la tan esperada universalización.
Las prisas por finiquitar al INSABI, dejará en la opacidad el pésimo manejo de los presupuestos desde el 2020 y de sus paupérrimos resultados, dejando en la impunidad a sus funcionarios y con una larga estela trágica de defunciones que pudieron evitarse.
Notas
1.- Renuncia de Germán Martínez como director del IMSS: https://www.eluniversal.com.mx/nacion/politica/carta-integra-de-la-renuncia-de-german-martinez-cazares-al-imss/
Director general de INEFAM
