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La Comisión Nacional de los Derechos Humanos ( CNDH ) emitió la recomendación 118/2022 al Instituto Mexicano del Seguro Social ( IMSS ), a cargo de Zoé Robledo , luego de que a una mujer le fueron amputadas sus piernas, se le quitó el útero y le extirparon el ovario derecho en un hospital de Querétaro, en lo que el organismo autónomo consideró que la atención otorgada “no fue oportuna ni adecuada”.
De acuerdo con el expediente CNDH/4/2019/5817/Q, una mujer de 27 años interpuso una queja en contra de personal adscrito a la Unidad de Medicina Familiar (UMF) 9 y al Hospital General Regional (HGR) 1 del IMSS, en Querétaro , por una deficiente atención médica durante un legrado para retirar un Dispositivo Intrauterino (DIU) "traslocado" en septiembre de 2018, que le ocasionó una infección y en consecuencia 3 paros cardiacos, extirpación del útero y del ovario derecho.
La queja refiere que también se le amputaron las piernas, “sin que se le otorgara un seguimiento adecuado a su condición clínica y sin que decidieran la especialidad médica que debía atenderla, considerando si correspondía a traumatismo y ortopedia o bien a angiología, por lo que se le omitió proporcionarle la fisioterapia que requería en ese momento”.
“Conforme a la ampliación de Opinión Médica elaborada por personal de esta Comisión Nacional, el DIU se retiró con pinzas, sin que se realizara legrado uterino instrumental ni con laparotomía que es la recomendación en el caso de DIU traslocado, además de que la víctima continuó con molestias abdominales que desencadenaron una sepsis. Por lo anterior este Organismo Autónomo considera que la atención otorgada a la víctima no fue oportuna ni adecuada”, refiere la recomendación.
Agrega que el retiro del DIU se llevó a cabo por autoridad responsable “a ciegas”.
Días después, la paciente se presentó con dolor lumbar y el padecimiento se anotó como antecedente al procedimiento de retiro de DIU “sin llevar a cabo algún análisis, rayos X o ultrasonido”, por lo que le fue diagnosticada “lumbalgia aguda”, recetando únicamente medicamentos para controlar el dolor, además que no se revisó el retiro del DIU.
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Debido a que el dolor lumbar y abdominal continuaba, además de presentar náuseas, vómito y diarrea, el 2 de octubre de 2018, la joven se presentó en el área de urgencias de la UMF 9 por la noche, siendo enviada al HGR 1, donde ingresó con datos de choque hipovolémico 11, gastroenteritis infecciosa y deshidratación severa; perdió el conocimiento y después supo que fue un paro cardiaco y despertó en el HGR 1, dado que fue trasladada de emergencia, además de que se encontraron evidencias de que se llevaron a cabo maniobras de reanimación por 30 minutos.
Tras varios procedimientos mientras permanecía internada, al quinto día, el 7 de octubre de 2018, la mujer seguía grave con fiebre alta, tenía un drenaje abdominal, recuento bajo de plaquetas, salida vaginal de líquido fétido y muerte de tejido en dedos del pie derecho y en tobillo izquierdo, “pronosticándola como grave”, llevándose a cabo el 17 de ese mes la cirugía para realizar amputación.
Al realizarle otras cirugías y al egresar del hospital el 28 de octubre de 2018, el estado de salud de la paciente se describió con lesión renal aguda, colocación de marcapasos temporal, presentaba aún piel tipo con manchas moradas en ambas piernas, “por lo que se consideró realizar posteriormente una segunda amputación, para observar si existía daño cerebral por el tiempo de paro cardiaco le realizaron una tomografía computarizada craneal”.
Egresó del hospital el 1 de noviembre de 2018, siendo trasladada en ambulancia a su domicilio.
“El 15 de junio de 2019, se le realizó la amputación de la pierna izquierda, retirando parte de ésta hasta la pantorrilla”.
La CNDH llamó también a atender la salud emocional de la paciente como parte integral del derecho a la salud porque “no debe dejarse de lado, más en el caso que nos ocupa de una paciente que tuvo como resultado la amputación de ambas piernas”.
“Este tipo de procesos para una mujer joven pueden ser complejos, presentando dolor fantasma, depresión, ansiedad, trastornos postraumáticos, entre otros”, refirió.
Se resolvió que vulneraron el derecho humano de la joven a la protección de la salud por inadecuada atención médica y su derecho a la salud sexual y reproductiva.
“Era una mujer independiente económicamente que vivía en una casa con sus 2 hijos, tenía un trabajo, proyectaba comprarse su propia casa a través de un crédito con el fin de continuar la relación de pareja que en ese momento tenía, por lo que después de la sepsis que le provocó le realizar histerectomía y amputación de ambas piernas, su vida cambió por completo al tener que adaptarse primariamente a una discapacidad permanente que la limita en su movimiento, incidiendo directamente en su autonomía.
“Actualmente su vida es muy diferente, a pesar de tener una pensión por el IMSS, con ésta no cubre el mínimo vital necesario para aspectos como la salud,alimentación, vivienda, educación y recreación, tanto de ella como de sus 2 hijos, lo que la ha hecho depender económicamente y del cuidado de V4, su abuela y de la
pareja de ésta, apoyándola con la vivienda”, describió la CNDH.
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