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El Proyecto de guía bioética de asignación de recursos en medicina crítica que se pretende implementar en nuestro país como un sistema de triaje para enfrentar la epidemia de Covid-19 está basado principalmente en el documento médico y científico Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency, publicado por el Departamento de Medicina de Terapia Intensiva de la Escuela de Medicina de la Universidad de Pittsburgh.
A petición de EL UNIVERSAL, el doctor Douglas B. White, quien encabeza al equipo de autores del texto, responde sobre este trabajo que ha sido utilizado como referencia en nuestro país en un proyecto de guía de triaje que debe ser aprobado en los próximos días por el Consejo de Salubridad General de México.
En días pasados, el Proyecto de guía mexicano fue objeto de duras críticas por especialistas, la opinión pública y medios de información debido a la exclusión que se planteaba para darle atención prioritaria a jóvenes en perjuicio de los ancianos que lleguen infectados de Covid-19 a los hospitales del país, con necesidad de utilizar un ventilador, bajo el argumento de que hay que salvar más vidas y más “vidas por concluir”, considerando que los jóvenes tienen más etapas por vivir. Esto, sin embargo, no está resuelto así por la guía de Pittsburgh.
El doctor White dirige el Programa de ética y toma de decisiones en enfermedades críticas de la Universidad de Pittsburgh. Su programa de investigación abarca tanto la investigación empírica como el análisis ético normativo en la toma de decisiones para pacientes con enfermedades potencialmente mortales. Su trabajo tiene dos objetivos centrales: identificar los factores que afectan negativamente la toma de decisiones sustitutas para pacientes críticos; y desarrollar y probar intervenciones para mejorar la toma de este tipo de decisiones. La labor normativa se centra en cuestiones éticas que surgen en las unidades de cuidados intensivos, incluida la asignación de recursos cuando son escasos, así como el desarrollo de procesos justos para pacientes incapacitados que carecen de tomadores de decisiones sustitutos.
White tiene estudios en curso financiados por los Institutos Nacionales de Salud de EU. Ha publicado ampliamente utilizando métodos cuantitativos y cualitativos para examinar el proceso de toma de decisiones en unidades de cuidados intensivos. En este trabajo colabora con un grupo multidisciplinario de investigadores con experiencia en derecho, filosofía, sociología, bioestadística e investigación en servicios de salud.
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¿Cómo explicar la importancia de un documento como Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency tanto a nivel científico como en su potencial impacto en la vida diaria durante la pandemia?
Este trabajo empezó hace una década con el compromiso y la participación de diferentes miembros de la comunidad científica, como especialistas en ética y expertos en medicina frente a situaciones de desastre. Una fortaleza importante del documento es que no excluye a nadie en la elegibilidad para cuidados críticos, garantiza que nadie quede categóricamente excluido del acceso, algo que sí han hecho muchas otras estrategias de asignación de recursos médicos escasos en situaciones críticas. El problema con ese tipo de exclusiones es que dejan abiertas serias preocupaciones para los ciudadanos, que pueden llegar a sentir que se juzga que no vale la pena salvar sus vidas. Este marco de asignación también incorpora nuestro compromiso con la justicia social y la protección de las personas con discapacidad.
Este documento se usa hoy en México como referencia para la creación de una guía para la asignación de recursos en situación de contingencia. ¿Es posible adaptar este tipo de documentos a países como el nuestro, con escasos recursos en salud pública siempre? ¿Habría que tomar consideraciones específicas?
Es muy importante que las sociedades desarrollen sus estrategias para utilizar sus recursos médicos y de salud pública finitos de la manera que más beneficie a sus ciudadanos. El establecimiento de prioridades es difícil, pero el proceso que nosotros hemos utilizado puede ser valioso como punto de partida para después involucrar a sus propias comunidades de especialistas en estas difíciles preguntas.
En México se publicó un borrador que daba prioridad a las personas más jóvenes. Eso activó alarmas e hizo que la población desconfiara de la verdadera ética del documento, que finalmente se corrigió. ¿Cómo deben ser considerados los adultos mayores en la asignación de recursos?
En tiempos de emergencias en salud pública es de vital importancia honrar nuestro compromiso de promover que el bien común trabaje al mismo ritmo que nuestros compromisos de no discriminación con cualquier grupo. El objetivo debe ser que la sociedad surja de la emergencia más unida que dividida.
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¿Por qué es importante un trabajo al unísono, de investigación empírica y normativa, para crear este tipo de pautas bioéticas?
Porque sin este tipo de trabajo es probable que haya una gran variabilidad en la asignación de recursos de un hospital a otro, por ejemplo, en cuanto a quién recibe un ventilador en este caso. Las decisiones podrían ser muy sesgadas o mal pensadas, de modo que se podrían perder muchas más vidas.
En un país como México donde la ciencia no es una prioridad, donde hay pocos datos y el sistema de salud pública carece de herramientas básicas, además de que se desarrolla con grandes diferencias regionales, ¿es posible seguir un modelo tan preciso como el propuesto por su guía?
Desarrollamos este marco para que sea práctico y simple. Incluso si no se puede seguir el marco exacto, es probable que sea posible lograr los objetivos éticos recomendados, pero planteando y utilizando estrategias alternativas. Por ejemplo, si no es factible ejecutar todos los laboratorios para calcular una puntuación SOFA (para determinar las posibilidades de supervivencia), otra opción sería que el médico utilice su propio juicio clínico para estimar las posibilidades de supervivencia del paciente.
¿Podemos entender la bioética de la misma forma en todo el mundo? ¿El enfoque bioético cambiará de alguna manera después de la pandemia actual?
Debido a los márgenes existentes en las diferentes sociedades sobre lo que es considerado una prioridad cuando se trata de asignar recursos escasos, cada país debe desarrollar pautas de asignación que sean las que finalmente reflejen sus valores y compromiso con la justicia social.
