El proceso de redacción y revisión del Proyecto de guía para la asignación de recursos médicos en situación de contingencia ha sido más tortuoso de lo que debió ser.
Desde el 11 de abril el Consejo de Salubridad General publicó en su sitio web el documento titulado “ Guía bioética de asignación de recursos de medicina crítica ”; días después, el 13, publicó la versión más conocida, sin anunciar que estaba actualizando versiones. Para entonces ya circulaban entre diversos colectivos los documentos que finalmente fueron conocidos por la opinión pública a través de EL UNIVERSAL y otros medios.
Esas versiones exhibían puntos muy cuestionables tanto de forma como de fondo. Entre los más comentados: que se proponía el criterio de salvar “más vidas por completar”, discriminando a los más viejos como todo un colectivo con pocas posibilidades de acceder a los respiradores. También se criticó duramente el recurso de echar un volado como solución para elegir entre dos pacientes empatados en sus posibilidades de acceder a un respirador, después de no haber podido elegir al indicado bajo otros criterios técnicos.
“El volado de la Guía Bioética, sustentado en un plagio académico” ( El Universal, 17/04/20) es un artículo que documentó básicamente un error en el aparato crítico de la guía que ilustraba el desaliño y la falta de rigor con la que fue redactado uno de los (ahora sabemos) borradores.
El Consejo envió una carta a este periódico para replicar: “Es cierto que la primera versión de la guía citaba en la nota al pie de página 5 el artículo Suresh, K, “An overview of randomization techniques: An unbiased assessment of outcome in clinical reserch”, J. Hum. Reprod, Sci 4, 8-11 (2011). Al notar que el artículo que habíamos utilizado como ejemplo en la primera versión no era idóneo para reforzar lo que está ampliamente documentado en la literatura, lo cambiamos en la segunda versión del proyecto de la guía (antes guía) por la cita del artículo de Lin y otros. La referencia Suresh no aparece ni en la segunda ni en la última versión del proyecto de guía”.
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Es decir, el artículo que se publicó en EL UNIVERSAL no tenía información incorrecta, sino que el texto en donde fue señalado el error era un documento que se daba por final pero que después fue modificado varias veces.
¿Por qué subir a la página oficial del Consejo de Salubridad Nacional un documento en revisión, aún no avalado por todas las instancias del consejo y con serias inconsistencias y errores?
De acuerdo con un comunicado publicado el 16 de abril, el doctor José Ignacio Santos Preciado, secretario del Consejo de Salubridad General, autorizó la publicación de un proyecto de guía en el sitio electrónico del Consejo “con el propósito de darlo a conocer para observaciones y comentarios, no sólo de la comunidad médica, sino también de la opinión pública”.
Además de las críticas ventiladas en medios de comunicación y en redes sociales, al Consejo directamente llegaron cartas y otros documentos elaborados por especialistas con observaciones técnicas, éticas y jurídicas sobre el proyecto, que fueron compartidos en otros espacios.
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Las críticas que llegaron al Consejo hicieron que cambiaran cosas muy relevantes que hoy ya no vemos en la última actualización. Entre ellas destaco las siguientes:
Con respecto a las formas, los responsables del proyecto de guía finalmente le dieron crédito al trabajo del doctor Douglas White y a su equipo de la Escuela de Medicina de Terapia Intensiva de la Universidad de Pittsburgh, de donde se tomó una parte sustantiva del proyecto de guía mexicano.
Llamaba mucho la atención que en las primeras tres actualizaciones del documento apenas se mencionara el texto “Allocation of Scarce Critical Care Resources During a Public Health Emergency” en las referencias finales, aunque buena parte de esas versiones fueran una traducción literal del documento de Pittsburgh.
Se recomienda no hacer cosas buenas que parezcan malas, pero pasaron días para que los redactores del proyecto de guía no siguieran esta consigna elemental. Sólo hasta que comenzaron a llegar cartas al Consejo señalando un tema serio de plagio intelectual se hizo una referencia clara a que “el apartado procedimental de la guía está traducida y adaptada” de ese documento estadounidense.
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La guía de triaje de la Universidad de Pittsburgh ha sido puesta a disposición de las autoridades de salud de todo Estados Unidos y de hospitales privados en Norteamérica para ser tomada y adaptada libremente. Varios estados e instituciones públicas y privadas de ese país hoy la utilizan, dándole un crédito merecido a esa Universidad, al doctor White y a su equipo, entre ellos el Departamento de Salud del Estado de New Jersey, en donde el Covid-19 se ha ensañado particularmente.
¿Qué cambios de fondo ha tenido el actual proyecto de guía desde su última versión? Es interesante que en la guía de triaje de Pittsburgh se advierte en la primera parte (que no fue considerada por los mexicanos en las anteriores versiones del proyecto) esta conclusión: “el marco trata como iguales a todos los pacientes que no se encuentran en las últimas etapas de una afección grave. Por ejemplo, un paciente que espera vivir 5 años más recibiría la misma prioridad para el tratamiento en la UCI que un paciente que espera vivir 65 años más. Este paso se tomó para disminuir el impacto de las discapacidades y las desigualdades sociales que afectan negativamente la esperanza de vida de los pacientes”.
Es decir, el concepto de “vida por completar” para decidir la prioridad de la atención, no está contemplada en la guía de Pittsburgh, un tema que en México ha causado tal rechazo que ha sido desechado del proyecto de guía actual.
Que el origen de la que será tomada como la guía de triaje mexicana (si es que es aprobado el proyecto actual) sea una guía para los hospitales de Pittsburgh, tiene sus consideraciones.
Los especialistas tendrán que calcular si es necesario hacer más adaptaciones para ajustar a las posibilidades de los hospitales mexicanos un modelo procedimental pensado para funcionar dinámicamente en una realidad hospitalaria estadounidense.
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Por ejemplo, el grupo de trabajo independiente formado por los médicos Adrián Soto Mota, Andrés Castañeda Prado y Juan Gutiérrez Mejía; el especialista en políticas públicas Luis F. Fernández Ruiz y el abogado Javier Martín Reyes han publicado una serie de observaciones importantes para que el Consejo de Salubridad General tome en cuenta antes de que apruebe el proyecto de guía. Una de ellas: que la realidad del sistema de salud mexicano podría hacer irrealizable que todos los hospitales del país que atenderán Covid-19 tengan capacidad de reevaluar diariamente el puntaje de triaje de pacientes que están utilizando recursos de medicina crítica a partir del uso de escalas que requieren estudios de laboratorio especializados y que tendrán que hacerse rápidamente y en gran cantidad.
Por el bien de todos, ojalá que esos pequeños grandes detalles sean bien pensados y resueltos porque con mucha frecuencia las tropas se enfrentan a realidades muy diferentes de las que se exponen en los perfectos PowerPoints en las salas de juntas de las oficinas de los jefes en las capitales del país. Cuando esto ocurre, los resultados suelen ser muy, muy malos.
